A Abusividade dos Reajustes por Sinistralidade nos Planos Coletivos por Adesão

Buscando esquivar-se do controle regulatório da ANS, as operadoras de plano de saúde deixaram, paulatinamente, de comercializar diretamente os planos individuais. Assim, se alguém deseja adquirir um plano de saúde, ou o faz via contratação empresarial ou através dos coletivos por adesão.

Fugindo à regulação estatal quando do reajuste desses planos, as operadoras e administradoras fazem inserir cláusulas de reajuste por sinistralidade do grupo, além dos critérios de inflação e inserção de novas tecnologias. Neste ano, por exemplo, a Qualicorp, para o Grupo da Sulamérica, aplicou um percentual de 18,07%, enquanto houve administradora, como a IBBCA, que aplicou um aumento de 25,50%, ao passo que o teto da ANS foi de 13,35%.

Embora não exista, tecnicamente, quanto à formação dos custos, diferença entre um cliente de plano individual e do plano coletivo — visto que ambos têm acesso à mesma rede credenciada e os custos são efetivamente pagos de modo uniformizado pelas tabelas de preços pré-ajustadas entre os prestadores e operadoras — vislumbra-se uma absurda diferença nos reajustes.

Nesse sentido, tal aumento com base em uma suposta sinistralidade do grupo demonstra-se abusivo. Muito embora a lei admita essa modalidade em planos coletivos, as operadoras e administradoras NÃO FAZEM PROVA DA ALEGADA SINISTRALIDADE e, tampouco, revelam a fórmula pela qual chegaram a tal percentual. Além de falhar com o dever de informação, acabam incorrendo na proibição do CDC por promover alteração unilateral do preço sem justa causa.

A negativa em fornecer os dados contábeis e a fórmula pela qual se calculam os reajustes prova a abusividade da conduta, pois o CONSUMIDOR TEM O DIREITO À INFORMAÇÃO. A sua negativa, in casu, recai na proibição do inciso X do Art. 51 do CDC; diante da ausência de provas da sinistralidade ou desequilíbrio, o contrato está sendo alterado de modo unilateral com fórmulas e critérios secretos, o que não se coaduna com o Diploma Consumerista.

O Código de Defesa do Consumidor protege o consumidor de cláusulas abusivas. Uma análise deste problema sob a ótica das normas nele contidas revela a incompatibilidade de um contrato que permita ao fornecedor alterar de modo unilateral o preço, conforme destacamos:

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; X - permitam ao fornecedor, direta ou indiretamente, variação do preço de maneira unilateral; § 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence; II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual; III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.

Dentre as práticas abusivas, no Art. 39 do CDC, temos a expressa vedação, em seu inciso X: “elevar sem justa causa o preço de produtos ou serviços”. A ausência de comprovação da alegada sinistralidade constitui ausência de justa causa para o reajuste imposto. Nesse sentido, a jurisprudência reforça:

“PLANO DE SAÚDE – Contrato Coletivo – Sistema de autogestão - Reajuste com base na sinistralidade – Relação de consumo configurada – Percentuais de reajuste aplicados de maneira totalmente aleatória - Ausência de comprovação dos critérios utilizados para composição do cálculo – Abusividade caracterizada – Reajuste que deve observar os índices autorizados pela ANS para planos individuais...” (TJ-SP - APL: 00109215620118260576).

 

Ou seja, fosse legítimo o aumento praticado, bastaria enviar a prova da sinistralidade quando requerido. O TJ-DF e o TJ-BA seguem a mesma linha, exigindo que a necessidade do reajuste seja demonstrada pela operadora através de perícia atuarial, sob pena de nulidade.

Assim, note: o que se ataca não é a possibilidade de haver o aumento por sinistralidade, mas sim que a ausência da comprovação torna o aumento unilateral e secreto. O abusivo em si é a forma como é feito: aumentar sem fazer prova do alegado, em grave ofensa ao princípio da informação.

Diante dos abusos, o consumidor pode e deve, inicialmente, socorrer-se da via administrativa junto à ANS (0800 701 9656). Não se resolvendo, poderá valer-se de um advogado para ajuizar uma ação declaratória de nulidade e requerer, liminarmente, a suspensão imediata do aumento.